澳大利亚医疗卫生体系与医学教育培训

【摘要】北京市卫生局赴澳大利亚布里斯班昆士兰理工大学高级医院管理境外培训，实地考察了澳大利亚臣疗卫生体系和医学教育体系。本文报告了澳大利亚医疗卫生体系和医学教育现状以及对我国公共卫生管理医学教育方面的借鉴之处。

   2003年11月～2004年3月我参加了北京市卫生局赴澳大利亚的高级医院管理境外培训。昆士兰理工大学公共卫生学院为我们制定了整体培训计划，包括医院核心管理课程、皇家医院和卫生部实习。核心课程重点了解“澳大利亚卫生体系”、“澳大利亚健康照顾体系”、“医疗保险体系”、“医院领导与管理”、“医院资金财务管理”、“质量保证及认证”、“人力资源管理”、“卫生信息系统”等，并通过在医学院和皇家医院的交流学习，对有关医疗卫生信息和医学教育培训等感受颇深。

1.  医疗卫生体系与社会保障制度

   澳大利亚属高收入、高税收、高福利制度国家，实行全民免费及公私并存的医疗体系。由卫生部合理部署遍及全国的医院及健康网点。澳大利亚760万平方公里面积，人口    2000万。其中，土著民族人口40万(2％)。人口构成偏老龄化，人均寿命80岁(2004年中国人均寿命72岁)。婴儿死亡率4．9‰(2004年中国婴儿死亡率25．5‰)。

   澳大利亚公共卫生体系包括三个重要组成部分：(1)医疗提供者：包括全科医生、专家、护士、理疗师、药剂师等。(2)医疗机构：包括医院、社区医疗机构、护理之家等。(3)财政支持：包括联邦政府、洲政府、地方政府、非政府组织、个人等。根据澳大利亚国家卫生协议(2003～2008年)，联邦政府职责是资金提供者，即提供医疗服务、审批药品、开办老年健康和护理之家，并制定政策，引导私人医疗保险，而且与州政府合作承担公立医院、社区医疗和公共卫生的资金。州政府负责公共卫生、公立医院、精神卫生、社区医疗、妇女儿童健康等，是资金和医疗服务的直接提供者。公立医院处于主导地位，使人们在患病就诊、治疗及康复等服务中颇为受益。每个公民均持有医疗证，看病约诊，住院微机排序，等待时间取决于病种，而私立医疗单位投保看病则较为便捷。公立医院的发展与科研机构的设立主要由政府资助投入。卫生财政来源，公立部分占70％，由邦政府、州政府和地方政府共同承担；私立部分占30％由个体、私人医疗保险和国家补偿保险组成。

    澳大利亚卫生系统行政职能明确，工作协调统一。卫生部制定医疗卫生政策，对医学人才、教育科研、信息系统、财务拨款及行政协调等统筹管理。澳大利亚分为6个州，一个北部地区和一个首都特别行政区，由各州卫生行政部门负责该地区医疗行政事务，任命公立医院院长。院长全面负责医院的人事和财政，购置药品与医疗设备，听取对医疗质量与服务水平提出的建设性意见并采取措施改进医疗服务，以病员为中心，保障提供优质服务和保持医院高效运转。如昆士兰是澳大利亚第二大州，人口350万，其中土著民族约  255000人。全州设立医院239所，(其中公立医院182所、私立医院57所)，70个护理之家。全职卫生人员6万人，床位占有率4．6／1 000，住院率居全澳洲第二位。

    通过交流学习，主要有以下几点体会。

    (1)澳大利亚是目前世界上人口健康状况良好的国家之一，有比较完善的全民健康保障制度，合理地分解了政府、社会和个人的健康责任。澳大利亚卫生行政管理体制特点：联邦、州、地方卫生行政管理机构之间的职责分工明确，国家医疗卫生服务体系完善，国家卫生服务信息管理系统先进，医疗服务机构的认证和质量评估以及农村卫生工作良好。

    (2)1984年澳大利亚实行了医疗照顾制度，这是澳大利亚卫生政策的一个里程碑，所有公民不论经济收入状况，可以获得良好的医疗卫生服务，包括免费获得公立医院的医疗服务以及政府的医疗照顾和药物津贴计划。但由于医学技术的不断进步，社会期望的改变，人口老化以及医疗服务模式的转变，澳大利亚同样面临着如何更好地满足患者需求和社会需要，解决好重点人群的医疗卫生服务问题。组织动员政府各部门，发动社区、团体及个人积极参与，以提供有效、公平与配套的卫生服务，并特别关注老人、妇女、儿童、贫民及广大农村人口的健康问题。

    (3)面对新的形势和任务，澳大利亚政府提出医疗卫生服务体系要更加负责、高效、平等。以人们的需求为导向，适应社会期望和服务环境的变化，进一步改善各类服务的互相协调和配合，强调疾病预防和健康促进活动，关注健康产出，完善投入和激励机制。国家、州及地区各级卫生行政管理机构之间通过项目管理方法进行指导与协作。国家通过设立不同的项目并配合一定的经费支持，体现了国家卫生服务的总体规划及政策导向；各州根据国家的要求分别拟定本州的发展规划，并通过项目合同规范双方的行为，这既有国家的宏观调控与指导，又体现了各州的自主与选择，如医疗服务、妇幼保健、艾滋病控制等项目。国家的经费支持根据各州的实际工作情况评估而定期划拨，这一管理模式对于我国的卫生行政管理具有借鉴意义。

    (4)通过对澳大利亚和昆士兰州医疗体系财政资金、预算、卫生支出和医院经营进行研究，充分体会到：州政府根据产出调配医疗资源；按照项目管理模式完成医院经营；完善的财政评估和监控体系；庞大的现代化信息支持系统；注重效率、效能和公平。

    (5)在澳大利亚卫生管理方面，公众责任、管理效能、质量保证以及关注成本效益、服务计划和经营管理方式，如病例分类方法、项目化管理、服务质量认证、政府供求职责的分离。卫生系统内部，以需求为导向，实行区域卫生规划，更加合理地配置资源，改变服务模式。医疗卫生服务机构的认证和质量评估是由非官方组织来完成，对医疗机构的认证资格并负责监督医疗服务质量。现代信息技术的广泛应用为决策的科学化以及管理现代化提供了广阔的前景。各级卫生行政管理机构的信息网络、医院的电脑系统使各类医疗卫生服务信息的及时获取更为可能，服务情况的统计分析与管理及病例分类方法不断完善和规范化，推动了卫生管理的科学化和规范化。利用有限的资源确保重点项目的实施，保证重点人群的健康服务，注重投资效益及服务质量，确保公平服务和提高生活质量。探索新的卫生投资机制，以服务产出定投入，提高效率与改善服务，实行区域卫生规划，健全卫生信息系统，多方集资，调动中央、地方及个人三方面的作用，激励卫生人员的积极性以及完善医疗照顾制度。

2. 医学教育与专科医生培养

  澳大利亚是七大工业国之一，医学发展成果在世界上是令人瞩目的。澳洲国立大学约翰科廷医学院是澳洲在世界获奖最多的医学院之一，包括诺贝尔医学奖；昆士兰大学医学院在医学领域也是成绩斐然。澳洲的疾病治疗、预防医学和康复医学也具有相当的知名度。这样的成就应归功于澳洲的医学教育体制。

    澳大利亚属于英联邦成员国。2000万人口中95％是英国人后裔，1999年11月6日全民公决结果仍以多数通过继续英王君主立宪制，维系与英国的传统关系，在诸多方面保留了英国的政治色彩与文化教育背景。在医学教育和医生培养上也参照英联邦体系，形成一套较为完善的竞争机制。医生行业在澳大利亚属于社会地位较高、声誉很好、收入颇丰而竞争性极强的职业。提倡救死扶伤的职业道德观，将高尚的医德和精湛的医术作为行医准则。随着澳大利亚经济的发展和人们生活水平的提高，特别是人口老龄化、疾病谱的变化，医学教育不仅以培养准医生、医学科学家和其它的医务人员为目标，而且十分强调医疗卫生的服务功能，改变以往单纯以疾病为中心的医学教育，建立了综合健康为目标的教学体系，大力发展以健康促进、疾病预防、治疗和康复为重点的卫生教育。因此澳洲的专业设置、课程结构、教学内容、教学模式处处体现对人性化、综合化和独立创新精神的培养。

    澳大利亚现有医学院、医学护理与健康科学学院l5所，均为综合大学的二级学院。除了澳大利亚国立大学由联邦政府直接拨款之外，其余大学均为州属大学。医学院校从大学预科毕业生高分档中择优选拔新生入校，一般为5年医学教育。开始阶段在校进行基础学科的教学、讨论和一定的实习，然后是各辅助临床学科的教学，最后大部分时间用于临床实习。在修完医学基础学科经考试合格，获理学学士学位(Bachelor of Science，B.S)，进一步完成临床学科的学习可获得医学学士学位 (Bachelor of Medicine，B.M)。最后一年作为实习医生在医院参加临床各学科的毕业前实践，经国家统一考试后获准医生证书，以便进入毕业后的训练阶段。最初级医生是低年住院医生，通常在各临床科室和医技科室学习3～4年，参加病房值班、病人入院首诊及每日巡诊，查房和手术准备，以及临床基础化验、X线诊断、病理检查等综合技能。要求掌握常见病与多发病急诊处理和诊疗原则。完成这一阶段学习，他们需参加严格的医师资格考试，合格者准予临时注册行医。一部分人成为全科医生(General Practitioner，GP)服务于地段医院或受聘于私立医院或诊所，另一部分人可能从事预防保健或与医疗有关的教研工作，约1／3的医生继续获得高年住院医生的培训机会。这些医生在各大医院临床学科系统内学习2～3年，深入学习并掌握该系统理论与技能，为成为专科医生打下牢固基础。如在外科系统他们要轮转普通外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、整形外科等。其后，要通过非常严格的澳大利亚皇家医师学院综合考试，争取获得会员资格(Fellow of RoyalAustralia College of Surgeon／Physician，FRA CS／FRACP)。通过该考试并获得会员资格也意味着有资格竞争专科医生的初级培训机会，这级医生称为注册医生 (Registrar)。注册医生为轮流24小时负责制，处理急诊、查房、带教、完成该专科中小手术或做大手术助手，以便全面掌握该专业的临床技能。由于每个专业的这一职级岗位编制少而固定，要取得这一位置往往需要数年时间的竞争。未能如愿者可攻读硕士学位或谋求大学研究机构的职位，否则继续延长高年住院医生培训。医生的最高职级是咨询医生(Consultant)，也称为医学专家(Specialist)。前述的各级医生每次换位晋级时，除具有必要的学历和资历外，还要进行面试，考察应聘者的理论水平、临床技能、专业发展、医德医风、心理素质、人事交往等综合能力。

    在昆士兰理工大学学习期间，我有幸参加了公共卫生学院的核心管理课程和皇家布里斯班妇女和儿童医院的实习，并亲身感受了澳大利亚良好的医学学习环境。在教学形式上，更多采用的是启发式教学、情景式教学和课堂讨论的形式。教师所扮演的角色更多的是一个指导者，提出问题，让学生查资料、综合讨论、发现问题，然后得出合理的结果，这样一方面可以加强学生对知识的理解和拓展能力，另一方面又可更大程度地培养学生的团队精神。在教学设备上，多媒体教学、计算机辅助教学得到了充分而有效的运用。教学大纲、医学图谱、组织切片、甚至是病案和一些医学检查结果都存放在计算机上，供学生及时查阅和进行交流，学生还可以通过网络学习，甚至获得学位。图书馆的功能也大大增强，这里不仅有大量藏书的传统图书馆，还有利用率很高的电子图书馆，每一位注册的学生都有一个登陆的注册号，有这个号登陆图书馆、校园网都是免费的，从而为学生创造自我学习和教育的条件。给我留下最深印象的是，学校为学生提供更大的选择空间，许多医学课程没有固定的教材，学生可以根据自身的兴趣爱好选择类似的书籍作为教材或参考书。医学院校也在每学年提供众多的选修课程。在临床实习阶段，实习医生每年有几个月的时间自己支配，甚至可以根据自身的特点、爱好选择医院和科室，比如公立医院、私立医院或是社区的诊所。所有这些措施都为学生培养个性、发挥创造性和学习的自主性提供了可能，这些经验都值得我们的医学院借鉴。

    总之，我国的卫生事业发展正处在一个历史性的关键时期，我们了解澳大利亚医疗卫生体系和医学教育培训体系，学习并借鉴国外的先进经验。虽然诸多方面并不一定适用于我国目前医疗卫生和医学教育的现状，但其中也有很多值得我们学习和思考的地方，共同分享，以期他山奇石之效。

参考文献

[1]2004年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部。

[2]AIHW AUSTRALIA’S Health 2002，Media and Publishing Unit，Australian Institute of Health and Wellare，Canberra.

[3]Paterson，J P  Australian Health Care Agreements 2003 2008[J]．Medical Journal Of Australia，2002．

[4]Queensland Health Annual Report 2002-2003，Australian Bureau of Statistics．

[5]Medical Education，Science and Training Annual Report.2003-2004,Commonwealth of Australia

此文转载自：《继续医学教育》第36期 作者：谢向辉，如需引用请注明出处。