瑞典医疗体系探讨

一、医疗卫生管理体制
　　瑞典医疗行政管理机构分为三个层次：国家级管理机构、县级管理机构及区一级管理机构。其职能大致如下：
　　瑞典国家卫生和社会事务部与国家卫生与福利委员会为该国主要两个国家一级医疗卫生权力机构。
　　国家卫生与社会事务部是政府机构的一个部门，代表着国家行使全国卫生管理的权力。它主要负责全国卫生工作总体规划与决策，制定医疗卫生业务规划，包括卫生保健、社会福利及医疗保险计划。从属于该部的卫生计划委员会控制和决策卫生资源的分配、协调全国卫生保健系统计划、监督和管理国内医疗卫生的相关计划及发展工作。
　　国家卫生与福利委员会是一个相对独立的管理机构，主要负责管理卫生保健、药品供应、社会福利等项工作。同时，它还负有向内阁、议会提供有关制定计划的背景资料及各项基础资料，监督和帮助各县议会计划实施，监督对门诊病人和住院病人的医疗服务，监督医疗卫生机构的业务工作。
　　中央政府的卫生保健服务管理范围主要包括一般卫生保健政策的制定与实施，通过医疗保险筹集费用、确定政府补贴分配，通过国家卫生与福利部进行卫生保健政策的指导。
　　瑞典各县议会要负责为本县居民组织医疗机构，提供医疗服务；各市政当局亦分别担负本地区医疗卫生服务、组织、管理及协调等工作。
　　瑞典卫生工作主要由全国26个县议会及3个区（即哥德堡市、马尔默市和哥特兰岛）地方议会负责。各县议会拥有相当大的权力，它们往往就本地区的卫生、教育及社会经济发展等一系列问题作出抉择和决定。各县议会除了负责卫生工作外，还担负诸如社会保障、福利、教育、培训及文化宣传等工作。
　　该国除县议会外，还有各市政当局负责疾病控制与预防、改善和提高卫生状况、发展城市公共卫生工作及为居民提供医疗卫生服务设施等。县议会有权征集税收，其中瑞典2/3的卫生保健费用来自各县议会的税收。
　　从20世纪初以来，瑞典的卫生管理模式一直由中央集权向地方分权逐步变化。各县议会有权根据本地实际情况和需要，结合当地医疗卫生需求的实际需要，来制定和实施相应的地方卫生法规，以监督、管理和协调本地区医疗卫生工作，保证医疗机构的正常运行，以满足广大国民日益增长的医疗保健需求。

二、医疗服务体系
　　瑞典的综合医院主要分为三个等级，即小型医院（50~70张床位）、县医院（250~300张床位）和大区医院（500~1 000张床位）。小型医院一般为周边居民提供急诊服务，同时也提供少量的专科服务。县级医院一般要为7万~30万的本地居民提供住院医疗服务，内容包括急诊及大部分的专科服务。大区医院则为周边地区大约100万居民提供各类专科服务、急诊服务及住院医疗服务。这些医院一般都高度专业化、设备齐全、医疗设施先进，可以提供多方位的医疗服务，同时还担任教学工作。
　　初级卫生保健工作是该国各县议会卫生工作的基础。该国初级卫生保健服务一般以小区为基本服务单位，每个小区由一个或几个社区卫生保健中心来提供服务。初级卫生保健服务大约占瑞典卫生保健费用预算的17%，该国有90%的病人是在初级卫生保健中心或经由中心转到上一级医疗机构进行治疗的。
　　在瑞典，私人提供的医疗服务与国家提供的医疗保健服务有机地结合在一起。目前全国约有800名左右私人开业医师，他们主要从事初级卫生保健服务。这些私人开业医师大多数都与国家保险机构签订合同，国家根据他们为病人提供的服务量和服务类型提供补偿和资助。目前，该国大约有18~27%的公立医院医师工作之余受聘在私立医院工作，为病人提供医疗服务。

三、医疗保险制度
　　根据瑞典法定医疗保险制度，该国凡年满16周岁以上、在本国长期合法居住的公民都必须参加国家医疗保险。投保人只需按规定交纳一定的保险金额，即可享受到必要的基本医疗照顾。
　　根据该国的医疗保险制度，参保者应交纳近10%的个人收入用作保险金。每一个雇主应为雇员交纳相当于雇员工资32.82%的社会保险费，其中近1/3是用于支付医疗保健和病休补贴的费用。对医疗经费不足的部分，则由中央政府予以补贴。参保人员据此即可享受该国医疗保险照顾，如诊断、治疗、手术、康复、住院等，并可享受病假津贴、工伤补助及有关治疗的车费补贴等。
　　在瑞典，患者去公立医院看病，只需支付25克朗，当地保险部门则要支付127克朗给当地县议会即可就诊。到开业医生处看病，病人直接付给医生30克朗，而当地保险部门须支付0~540克朗给医生。这些钱不仅包括就诊费，还包括X线诊断、化验检查、放射治疗及其他治疗等费用。首次去专科医师处看病则不用付费。
　　在该国，病人及产妇的住院费用全部由当地县议会的有关机构支付给医院。一般每天为30克朗，病人不需支付任何费用。病人对辅助医疗（如精神疗法、职业疗法、理疗等）一次最多支付10克朗，当地保险部门支付40克朗。瑞典还规定，进行这些治疗的医师都必须是公共医疗服务机构的雇员，及持有行医执照的开业医师。

四、几点启示
　　1增强政府在医疗卫生体制中的主导作用，切实转变卫生行政部门的职能，有效整合社会资源我国过去政府主导医疗卫生的经验及其他国家的经验都证明，由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比完全由市场主导的体制好。根据我国的实际国情，当前，政府应主要在以下几个方面发挥作用：（1）有效实施对医疗卫生全行业的管理。（2）在行政手段上，应加强区域卫生规划、医疗机构的设置规划。（3）在法律手段上，应充实和完善卫生法律体系，严格按法律规定的条件实行准入。（4）在经济手段上，政府应加强筹资、增加投入，有效整合社会资源。
　　要切实转变卫生行政部门职能，政事要分开。只要卫生行政部门仍是医疗机构的投资主体、医院的“总院长”，卫生部门的行政监管就难以公平、公正。一些地方出现的医疗机构服务质量低下，医疗服务效率不高的现象，就是某些卫生行政部门职能不清、政事没有分开的结果。卫生行政部门转变职能后，应不断提高自身管理水平和服务能力，制定规划、有效监管，切实承担起维护医疗卫生服务正常运行、维护广大人民群众身体健康的责任。
　　政府应增大卫生投入，尤其是公共卫生的投入，提高公共产品供给的有效性。要积极整合社会资源，用政策引导和利用社会资源，为广大人民群众提供医疗卫生服务。政府应鼓励多渠道办医的积极性，用政策引导社会资金投入医疗卫生服务。以人民群众需求为导向，不断提高卫生资源的配置效益。
　　2医疗服务必须与本国的具体国情和财力相适应，医疗保障水平要与本国国情和社会承受能力相适应由于瑞典政府采取了高福利政策，结果给该国经济和社会发展带来了沉重的负担。我国是一个发展中国家，社会经济尚不发达，政府财政能力有限。盲目崇尚欧美发达国家某些模式，试图建立一个完全国家福利卫生体制，是不切实际的。因此，构建一个国家医疗保障制度，必须要考虑本国的生产力发展状况和经济负担水平。医疗保障制度是以“社会公平”为核心建立的社会保障制度，也是市场经济体制中“效率机制”的一个补充机制。
　　3任何一个国家卫生改革所采取的政策与措施都必须在效率与公平之间进行权衡。政府举办的医疗服务应该是“公平优先、兼顾效率”，而不是相反医疗保障作为社会保障的一个重要组成部分，属于社会再分配范畴。不同于初次分配以生产要素的贡献率为依据，社会再分配的主要目的就是弥合初次分配的收入差距，维持社会的公平。“公平优先、兼顾效率”应该是政府举办医疗服务的主旨。政府应强调缩小社会群体医疗卫生享受水平的差异，努力满足社会成员的基本医疗服务要求。
　　卫生改革与发展应遵循以下几项原则：（1）有效性，应努力采用最佳医疗服务模式以达到最大健康产出。（2）适宜性，即权衡医疗服务的成本与效果，以期实现最佳平衡状态。（3）公平性，使每个社会成员都能公平地享受到医疗服务及其所带来的效益。（4）可及性，符合患者和家属及社会的欲望与愿望，使社会不同群体，不论贫富，都能获得必要的医疗服务。（5）效率，在不牺牲健康改善的前提下，有效降低医疗服务成本。（6）正当性，符合社会伦理、道德、法律及人们价值观的范畴。
　　我国处于社会主义初级阶段，社会经济尚不发达，一些卫生指标虽然有了很大改善，但与瑞典等一些发达国家相比，还存在很大差距。因此，政府应增强在医疗卫生体制中的主导作用，有效整合社会资源，确保我国13亿人口，特别是困难群体的基本医疗保障需求。
　　我国的医疗卫生改革不能只停留在卫生系统，头疼医头，脚疼医脚。我们要有大视野、大格局，把整个医疗卫生的改革和发展纳入到社会经济改革与发展的框架内，才能做到既治标又治本，保证医疗卫生改革的真正落实。